【女性】プラチナパートナー入会フォーム

女性の入会申し込みフォームです。大変恐縮ですが、メンバー登録希望の女性は写真審査に通過頂く必要がございます。審査希望の方は下記メールフォームにメールアドレスを入力して送信して下さい。送信後、写真添付用のメールアドレスをお送りします。
※は必須入力です。
※メールアドレス
※名前：姓名
※身長
※体重
※年齢
※携帯電話
※都道府県
市区町村
※セルフコースの場合はこちらに「セルフ」と記入（VIPコース希望の場合は「VIP」と記入）
※希望男性の年齢
※希望する月額条件（〜●●●円/月）
※男性からの連絡用アドレス（携帯アドレス以外）
男性からの連絡用LineID（希望者のみ）