【女性】プラチナパートナー入会フォーム

女性の入会申し込みフォームです。大変恐縮ですが、メンバー登録希望の女性は写真審査に通過頂く必要がございます。審査希望の方は下記メールフォームにメールアドレスを入力して送信して下さい。送信後、写真添付用のメールアドレスをお送りします。
は必須入力です。
メールアドレス
名前:姓名
身長と体重
年齢
携帯電話
都道府県
市区町村
セルフコースの場合はこちらに「セルフ」と記入(VIPコース希望の場合は「VIP」と記入)
希望男性の年齢
希望する月額条件(〜●●●円/月)
男性からの連絡用アドレス(携帯アドレス以外)
男性からの連絡用LineID(希望者のみ)